附件4

黄石市专利代理机构奖励申报表

专利代理机构名称

名 称
通信地址
邮 编
统一社会信用代码
电 话
开户行名称
银行账号
代理授权发明专利申报奖补情况	专利件数

补助金额（元）	补助金额（元）
奖励金额

合计（大小写）	万 仟 佰 拾 元整（￥ 元）
声明：

我单位所提交申报材料的各项内容均真实、合法，若有不实之处，愿放弃本次专利奖励申报，并承担由此产生的一切法律后果。

经办人签名：

（单位公章）

年 月 日
城区市场监督管理局初审意见：

审核人签名：

（单位公章）

年 月 日
市市场监督管理局主管科室审核意见：

签名：

年 月 日	市市场监督管理局分管领导意见：

签名：

年 月 日